À propos d’une ulcération palatine

Un patient de 38 ans d’origine polonaise est admis pour une ulcération palatine peu douloureuse évoluant depuis environ 3 jours. Elle se situe de part et d’autre de la ligne médiane et elle expose en profondeur l’os maxillaire (fig. 1). Ce patient tabagique ne présente par ailleurs aucun autre antécédent particulier. L’interrogatoire systématique ne met en évidence ni prise de cocaïne, ni injection locale de vasoconstricteur ou d’autre produit caustique pouvant expliquer la présence de cette ulcération. Le reste de la cavité buccale est exempt de toute autre lésion.

Une biologie courante révèle l’existence d’un syndrome inflammatoire (CRP à 14.2mg/L). Un scanner du massif facial ne révèle ni atteinte osseuse ni communication naso-buccale. Il nous oriente vers un diagnostic de lésion granulomateuse inflammatoire ou infectieuse.

Un frottis de la lésion et un prélèvement biopsique sont réalisés. Dans l’attente des résultats, le patient est placé sous antibiothérapie préventive (Augmentin® 4x1gr I.V.) et soins locaux à base d’éosine® acqueuse 2%.

       Ulcération traumatique, iatrogène (automutilation, blessure par objet, injection de vasoconstricteur, médicaments …).

      Néoplasies

                    Adénocarcinomes salivaires : carcinome adénoïde kystique, carcinome muco-épidermoïde, adénocarcinomes à cellules acineuses, adénocarcinome polymorphe bien différencié, tumeur mixte maligne ;

            Lymphomes ;                                                            

            Sarcomes ;

            Lésion métastatique.

      Troubles inflammatoires chroniques :

                                  Périadénite de Sutton ;

                                  Sialométaplasie nécrosante ;

                                  Lichen plan érosif ;

                                  Lupus érythémateux discoïde ;

                                 Réaction lichénoïde ou lupique ;

      Infections chroniques :

                                Tuberculeuse ;

                                Syphilis primaire ou tertiaire ;

                                Mycose profonde.

       Vasculite : granulomatose de Wegener.

    Les sérologies pratiquées à la recherche de Syphilis et d’herpès se sont avérées négatives. Sous traitement, la lésion a involué, le fond de l’ulcération s’est comblé en 10 jours, aux deux tiers, par du tissu du granulation (fig. 2).

Quel est votre diagnostic ?

Réponses

Il s’agit d’une Sialométaplasie  nécrosante.

Décrite pour la première fois par Abrams et al. En 1973, cette lésion, relativement rare, est une ulcération inflammatoire non néoplasique des glandes salivaires accessoires [1]. Elle représente environ 0.03% des lésions diagnostiquées par biopsie [2].

Cette lésion presque exclusivement palatine a néanmoins été observée dans d’autres localisations : régions rétromolaire et linguale, cavité nasale, sinus maxillaire, glandes salivaires majeurs (sous-maxillaires, parotides et sub-linguales) [1-4].

La lésion débute par une tuméfaction focale douloureuse. Après quelques jours, celle-ci fait place à une ulcération à bords nets, pouvant s’étendre jusqu’à l’os, entourée d’un halo érythémateux [2]. Une fois l’ulcération installée, elle occasionne peu de douleur [5] .

Si l’étiopathogénie est mal connue, certains auteurs suggèrent qu’une atteinte physico-chimique des vaisseaux sanguins serait responsable de perturbations ischémiques au niveau des glandes salivaires conduisant à leur infracissement [1].

Les facteurs étiologiques évoqués sont multiples : intubations difficiles, anesthésies locales, prothèse mal adaptées, vomissements violents répétitifs (recentrés dans les cas d’anorexie/boulimie), les infections locales, le tabac, la radiothérapie ou encore la prise de cocaïne [1-4]. Le diabète et l’alcoolisme chroniques sont un terrain favorisant [1].

Du point de vue anatomo-pathologique, l’ulcération contient un tissu de granulation non spécifique, on note une nécrose des lobules salivaires de type ischémique en périphérie, une néovascularisation et une métaplasie épidermoïde des canalicules et des acini muqueux au centre de la lésion [2. Contrairement aux carcinomes salivaires, l’architecture lobulaire garde toute son intégrité dans la Sialométaplasie nécrosante [1].

L’examen histopathologique réalisé sur le prélèvement biopsique a confirmé chez notre patient le diagnostic de Sialométaplasie nécrosante.

La guérison est habituellement spontanée et s’observe en 7 à 10 semaines, laissant habituellement une cicatrice. Ce qui fut le cas chez notre patient.

Les ressemblances cliniques et histologiques avec les néoplasies orales (carcinomes), soulignent l’importance d’un diagnostic précis et précoce afin d’éviter d’éventuels traitements inutilement mutilants.