À propos d’une ulcération palatine

Un patient de 38 ans d’origine polonaise est admis pour une ulcération palatine peu douloureuse évoluant depuis environ 3 jours. Elle se situe de part et d’autre de la ligne médiane et elle expose en profondeur l’os maxillaire (fig. 1). Ce patient tabagique ne présente par ailleurs aucun autre antécédent particulier. L’interrogatoire systématique ne met en évidence ni prise de cocaïne, ni injection locale de vasoconstricteur ou d’autre produit caustique pouvant expliquer la présence de cette ulcération. Le reste de la cavité buccale est exempt de toute autre lésion.

Une biologie courante révèle l’existence d’un syndrome inflammatoire (CRP à 14.2mg/L). Un scanner du massif facial ne révèle ni atteinte osseuse ni communication naso-buccale. Il nous oriente vers un diagnostic de lésion granulomateuse inflammatoire ou infectieuse.

Un frottis de la lésion et un prélèvement biopsique sont réalisés. Dans l’attente des résultats, le patient est placé sous antibiothérapie préventive (Augmentin® 4x1gr I.V.) et soins locaux à base d’éosine® acqueuse 2%.

       Ulcération traumatique, iatrogène (automutilation, blessure par objet, injection de vasoconstricteur, médicaments …).

      Néoplasies

                    Adénocarcinomes salivaires : carcinome adénoïde kystique, carcinome muco-épidermoïde, adénocarcinomes à cellules acineuses, adénocarcinome polymorphe bien différencié, tumeur mixte maligne ;

            Lymphomes ;                                                            

            Sarcomes ;

            Lésion métastatique.

      Troubles inflammatoires chroniques :

                                  Périadénite de Sutton ;

                                  Sialométaplasie nécrosante ;

                                  Lichen plan érosif ;

                                  Lupus érythémateux discoïde ;

                                 Réaction lichénoïde ou lupique ;

      Infections chroniques :

                                Tuberculeuse ;

                                Syphilis primaire ou tertiaire ;

                                Mycose profonde.

       Vasculite : granulomatose de Wegener.

    Les sérologies pratiquées à la recherche de Syphilis et d’herpès se sont avérées négatives. Sous traitement, la lésion a involué, le fond de l’ulcération s’est comblé en 10 jours, aux deux tiers, par du tissu du granulation (fig. 2).

Quel est votre diagnostic ?

Réponses

Il s’agit d’une Sialométaplasie  nécrosante.

Décrite pour la première fois par Abrams et al. En 1973, cette lésion, relativement rare, est une ulcération inflammatoire non néoplasique des glandes salivaires accessoires [1]. Elle représente environ 0.03% des lésions diagnostiquées par biopsie [2].

Cette lésion presque exclusivement palatine a néanmoins été observée dans d’autres localisations : régions rétromolaire et linguale, cavité nasale, sinus maxillaire, glandes salivaires majeurs (sous-maxillaires, parotides et sub-linguales) [1-4].

La lésion débute par une tuméfaction focale douloureuse. Après quelques jours, celle-ci fait place à une ulcération à bords nets, pouvant s’étendre jusqu’à l’os, entourée d’un halo érythémateux [2]. Une fois l’ulcération installée, elle occasionne peu de douleur [5] .

Si l’étiopathogénie est mal connue, certains auteurs suggèrent qu’une atteinte physico-chimique des vaisseaux sanguins serait responsable de perturbations ischémiques au niveau des glandes salivaires conduisant à leur infracissement [1].

Les facteurs étiologiques évoqués sont multiples : intubations difficiles, anesthésies locales, prothèse mal adaptées, vomissements violents répétitifs (recentrés dans les cas d’anorexie/boulimie), les infections locales, le tabac, la radiothérapie ou encore la prise de cocaïne [1-4]. Le diabète et l’alcoolisme chroniques sont un terrain favorisant [1].

Du point de vue anatomo-pathologique, l’ulcération contient un tissu de granulation non spécifique, on note une nécrose des lobules salivaires de type ischémique en périphérie, une néovascularisation et une métaplasie épidermoïde des canalicules et des acini muqueux au centre de la lésion [2. Contrairement aux carcinomes salivaires, l’architecture lobulaire garde toute son intégrité dans la Sialométaplasie nécrosante [1].

L’examen histopathologique réalisé sur le prélèvement biopsique a confirmé chez notre patient le diagnostic de Sialométaplasie nécrosante.

La guérison est habituellement spontanée et s’observe en 7 à 10 semaines, laissant habituellement une cicatrice. Ce qui fut le cas chez notre patient.

Les ressemblances cliniques et histologiques avec les néoplasies orales (carcinomes), soulignent l’importance d’un diagnostic précis et précoce afin d’éviter d’éventuels traitements inutilement mutilants.

À Propos d’une image radio-claire de l’angle mandibulaire chez un enfant de huit ans

Un garçon de huit ans est adressé en milieu hospitalier par un pédodontiste pour avis diagnostic et traitement éventuel à la suite d’une découverte radiographique fortuite sur l’orthopantomogramme (OPT) d’une image radio-claire localisée à l’angle mandibulaire gauche (fig. 1).

L’anamnèse est sans particularité : pas d’antécédent médical ni chirurgical chez cet enfant en bonne santé apparente.

Aucune notion  de traumatisme ni d’épisode de tuméfaction mandibulaire ou latérocervicale ne sont

relatés.

L’examen clinique exobuccal est strictement normal  (aucune déformation des contours osseux, absence d’adénopathie cervicale).

L’examen enduboccal ne met en évidence ni déformation de la corticale osseuse vestibulaire gauche, ni fistule muqueuse, ni altération de la sensibilité cutanéomuqueuse dans le territoire du V₃, ni mobilité dentaire adjacente.

L’orthopantomogramme montre une image radio-claire de type monogéodique unique située dans la région angulomandibulaire gauche sous le canal alvéolaire inférieur, d’un diamètre de l’ordre de centimètre. Le contour de la lésion est continu. La lésion est à distance de tout élément dentaire.

Quels examens complémentaires réalisez-vous?

Quelle prise en charge proposez-vous ?

Réponses

Une tomodensitométrie permet de situer avec plus de précision la lésion osseuse dans les trois dimensions de l’espace et ses rapports avec les éléments anatomiques voisins (fig. 2, 3).

Diagnostics différentiels

Ils regroupent l’ensemble des lésions radio-claire bien délimitées [1]. La conservation de la vitalité pulpaire des dents adjacentes et, ici, la localisation à distance des éléments dentaires permettent d’éliminer les kystes odontogénes et la lacune de Stafne [2]. Le kyste essentiel, le kyste épidermoïde, le granulome réparateur central et l’améloblastome font partie, au contraire, des diagnostics sageables [3].

Prise en charge thérapeutique

Une intervention sous anesthésie générale est programmée étant donné le jeune âge de l’enfant. L’aspect bénin initial de la lésion n’a pas justifié une biopsie préalable. Un abord endobuccal, avec incision linéaire muqueuse jusqu’au contact osseux réalisée en regard de germe de la dent 35 sur une distance de 4 cm sous la ligne de jonction mucogingivale vestibulaire, permet l’insertion d’une lame malléable exposant la corticale externe et la trépanation osseuse conduisant à une cavité osseuse vide (fig. 4). Il n’est pas retrouvé de paroi kystique. Néanmoins, un curetage minutieux permet le recueil de petits fragments osseux confiés au laboratoire d’anatomopathologie.

Le diagnostic est ici quasiment réalisé en peropératoire. La cavité est entièrement vide. Seul l’examen anatomopathologique permet de poser le diagnostic de certitude : kyste essentiel ou traumatique ou hémorragique. Une très fine membrane conjonctive riche en fibroblaste et tatoués de grains d’hémosidérine est observée à l’examen microscopique. Le contenu cavitaire est inexistant. Les suites opératoires sont simples. Cette trépanation corticale est suffisante pour stimuler la régénération osseuse par le biais probable d’une réorganisation du caillot sanguin formé [4]. Une surveillance radiographique est proposée, la guérison est favorable en règle générale sans récidive.

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